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医保待遇明年起有调整住院报销起付线下调至200元

2010-8-10 8:31:59    来源：焦作日报

 　　明年1月1日起，参加城镇居民基本医疗保险者将享受到更多更优惠的医保待遇。

　　8月9日，市人力资源和社会保障局下发通知，对我市城镇居民基本医疗保险待遇作出了多项对参保居民有利的调整。住院报销起付标准下调至200元，最高支付限额从5万元上调至10万元。

　　住院报销起付标准

　　下调至200元

　　通知规定，参保居民在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）住院报销的起付标准，由原来的300元调整为200元，二、三级定点医疗机构起付标准暂时不变动。

　　这就是说，在社区卫生服务机构等基层医院住院看病，原来要在医疗费用超出300元以后才能享受到医保基金按比例支付，起付标准调整后，在一级医院所花费的医疗费用超出200元就能享受到医保报销。

　　对于二、三级定点医疗机构起付标准为什么不同时调整，市人力资源和社会保障局医疗保险科负责人解释说，下调一级定点医疗机构起付标准，目的就是引导居民治疗小病、常见病去一级定点机构，减轻对大医院的压力。

　　最高支付限额

　　从5万元上调至10万元

　　参加城镇居民基本医疗保险的少年儿童、在校学生，医疗保险基金在一个年度内支付住院和门诊重症慢性病医疗费用的最高支付限额不变，仍为10万元。城镇其他居民医保基金一个年度内的最高支付限额参保第一年调整为5万元，以后连续缴费医保基金最高支付限额每年增加5000元，但最高不超过10万元。

　　报销比例

　　普遍提高10个百分点

　　通知还规定，参保居民在一级、二级、三级定点医疗机构住院，发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下部分，医保统筹基金支付比例调整为75%、65%、60%。

　　据了解，调整前，在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）住院，医保基金支付65%，个人承担35%；在二级定点医疗机构住院，医保基金支付55%；在三级定点医疗机构住院，医保基金支付50%。此次调整，一、二、三级定点医疗机构的报销比例普遍提高10个百分点。

　　算算这笔账

　　关于起付标准下调和报销比例提高

　　假设参保居民张三在社区医院看病花了500元。医保待遇调整前，他能享受到的医保待遇是：所花医疗费减去起付标准以下部分为500元-300元=200元，一级定点机构报销比例为65%，张三能享受到的医保报销部分为200元×65%=130元。

　　调整之后，他能享受到的医保待遇是：所花医疗费减去起付标准以下部分为500元-200元=300元，一级定点机构报销比例调整为75%，张三能享受到的医保报销部分为300元×75%=225元。

　　对比可以发现，看病同样是花500元，医保待遇调整后个人可以少掏95元。

　　关于最高支付限额

　　假设参保居民李四不幸身患大病，在市人民医院（三级医院）治疗花费17万元。

　　在医保待遇调整前，他能享受到的医保待遇是：所花医疗费减去起付标准以下部分为170000元-800元=169200元，三级定点机构报销比例为50%，169200元×50%=84600元。由于我市居民基本医保原来规定的最高支付限额为5万元，所以李四只能享受到5万元的医保基金支付，自己负担12万元。

　　调整之后，应该这样算：所花医疗费减去起付标准以下部分为170000元-800元=169200元，三级定点机构报销比例调整为60%，169200元×60%=101520元。我市居民基本医保最高支付限额调整为10万元后，李四最高能享受到10万元的医保基金支付，自己最低只需负担7万元。

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